LISS钢板内固定结合骨水泥治疗股骨远端动脉瘤样骨囊肿

doi:10.3969/j.issn.2095-4344.2013.39.023

摘要/Abstract

摘要：

背景：以往文献报道动脉瘤样骨囊肿刮除治疗后复发率较高。
目的：探讨LISS钢板内固定结合骨水泥治疗股骨远端动脉瘤样骨囊肿的疗效。
方法：对河北省秦皇岛市第一医院2002年1月至2012年1月采用LISS钢板内固定加骨水泥治疗的19例股骨远端动脉瘤样骨囊肿患者进行回顾性分析。动脉瘤样骨囊肿患者的治疗目的是彻底清除囊肿，防止复发，并通过植入物内固定修复重建受损组织结构和功能。
结果与结论：19例患者通过LISS钢板内固定加骨水泥治疗后随访1-3年，18例恢复较好，1例治疗后2年复发。动脉瘤样骨囊肿刮除彻底是预防治疗后复发的关键。LISS钢板的设计结合了交锁髓内针的优势和生物型锁定钢板技术融为一体，在动脉瘤样骨囊肿的治疗中具有许多优点。通过骨水泥填充病灶区域，对肿瘤有一定的杀灭作用，并且增加了病灶区域骨的强度。股骨远端动脉瘤样骨囊肿的外科治疗先清除囊肿病灶，然后通过LISS钢板内固定加骨水泥治疗可以减少病变复发。

关键词: 骨关节植入物, 骨与关节学术探讨, LISS钢板, 内固定, 骨水泥, 异体骨移植, 磨钻, 刮除术, 动脉瘤样骨囊肿

Abstract:

BACKGROUND: The previous literatures have reported that the aneurysmal bone cyst has a high recurrence rate after curettage treatment.
OBJECTIVE: To investigate the effect of less invasive stabilization system plate fixation combined with bone cement in the treatment of distal femoral aneurysmal bone cyst.
METHODS: A retrospective analysis was conducted in 19 patients with distal femoral aneurysmal bone cyst who treated with less invasive stabilization system plate fixation combined with bone cement in the First Hospital of Qinhuangdao between January 2002 and January 2012. The purpose of the treatment of aneurysmal bone cyst was to completely remove the cyst and prevent recurrence, and to repair and reconstruct the structure and function of the damaged tissues through implant fixation.
RESUTLS AND CONCLUSION: The 19 patients were followed-up for 1-3 years after treated with less invasive stabilization system plate fixation combined with bone cement, and 18 cases recovered well, one case had recurrence at 2 years after treatment. Complete removal of aneurysmal bone cyst is the key for the prevention of recurrence. The less invasive stabilization system plate is the combination of advantages of intramedullary nail and the biological locking plate technology, which has many advantages in the treatment of aneurysmal bone cyst. Filling the lesion area with bone cement had certain killing effect on tumor, and can increase the bone strength in the lesion area. The surgical treatment of distal femoral aneurysmal bone cyst is to clear the cystic lesions firstly, and then to prevent the recurrence through less invasive stabilization system plate fixation combined with bone cement.

Key words: prostheses and implants, bone cysts, aneurysmal, curettage

中图分类号:

R318

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图/表（结果） 1

2.1 腰椎动脉瘤样骨囊肿植入物内固定治疗 张晓林等^[5]报道12例腰椎动脉瘤样骨囊肿患者的外科治疗，选择性动脉栓塞以减少囊肿内的血液灌流，3例腰椎动脉瘤样骨囊肿患者行后段结构切除加后路椎弓根系统内固定，对4例患者行前段结构切除加钛网及侧方钛板内固定，5例行一期联合前后路治疗。治疗后24-48 h伤口放置负压引流，2周后在支具的保护下可以下床活动。疗效判定标准：优，恢复工作无腰背痛，无神经受累症状，X射线片显示植骨块为骨性融合；差：脊柱失稳，慢性腰背痛，神经损害无改善，X射线片显示植骨块不融合；良：各标指标介于优与差之间。治疗后1年X射线片复查，观察治疗效果及复发。对患者进行2-4年随访，平均随访3.1年。治疗后12例患者中，优7例，良5例。可见，动脉瘤样骨囊肿病灶可以通过治疗前选择性动脉栓塞、经前路彻底切除以及随后经后路行腰椎固定融合联合治疗。对于脊柱动脉瘤样骨囊肿的患者，应该首选外科治疗的方法，并争取对原发灶彻底切除，以防止肿瘤在局部复发。

王凯^[6]也进行同样研究，选取8例腰椎动脉瘤样骨囊肿进行植入物内固定治疗，治疗前先对病损部位进行准确定位，选择性动脉栓塞，2例患者行后段结构切除加后路椎弓根系统内固定，2例患者经前中行前段结构切除加钛网及侧方钛板内固定，4例同时涉及前后段的患者行一期联合前后路治疗，治疗后随访2-4年，疗效判定为优7例，良1例。对于腰椎动脉瘤样骨囊肿病灶涉及横突或棘突，可完整切除局部病灶，当椎体受累及时，前后路联合治疗并辅以脊柱内固定系统是必要的^[7]。大范围肿瘤的切除会导致脊柱失去稳定性，通常需要植骨融合来维持脊柱稳定性^[8]。大范围病灶切除后应用脊柱内固定技术，可以保持脊柱的高度及稳定性。涉及后段结构的患者，经后路行后段结构切除加后路椎弓根系统内固定；涉及前段结构的患者，经前路行前段结构切除加钛网及侧方钛板内固定；涉及前后段患者，则行一期联合前后路治疗加钛网以及侧方钛板内固定加后路椎弓根系统内固定。

2.2 动脉瘤样骨囊肿的外固定支架结合同种异体骨植骨治疗 刘永裕等^[9]报道8例长骨干动脉瘤样骨囊肿的治疗，将病变部位骨皮质凿穿开窗，清除囊内液体，行病灶局部刮除，腔内给予体积分数95%乙醇灭活15 min，在病灶近远侧用1支4.0 mm克氏针打2个孔，相隔4-10 cm，用半螺纹钉拧入，止于对侧皮质外，上单边外固定支架，病灶切刮后骨缺损填充采用同种异体脱钙松质骨条，使原囊肿区无空隙，逐层闭合伤口。对于已经发生或可能发生病理性骨折的病灶后采用单边支架外固定。于治疗后3，6，12个月进行X射线摄片观察，依据骨囊肿治疗标准Neer和Chigira X进行评价。评分Ⅰ级囊腔清晰大小无变化；评分Ⅱ级囊腔可见但呈多房模糊；评分Ⅲ级囊腔大部分硬化，仅遗留部分小囊腔；评分Ⅳ级囊腔消失，完全愈合。所有患者治疗后随防1-3年，平均随访时间为1.8年。8例患者切口均Ⅰ期愈合，愈合时间为4-8个月，平均6.2个月，未出现感染或皮缘坏死等并发症，X射线片病损区植骨均愈合，无骨不连发生，其中6例达到优(Ⅳ级)，2例达到良(Ⅲ级)，优良率100%；半螺纹钉松动1例，半螺纹钉道感染2例，经治疗痊愈，无创面感染，无断钉，无排斥反应，患肢功能恢复良好，无1例复发。长骨干动脉瘤样骨囊肿采用病灶局部开窗病灶腔内灭活，可以降低局部复发率，配合同种异体骨条植骨外固定支架，可以达到骨折的牢固固定，对治疗动脉瘤样骨囊肿及其病理性骨折有较好的临床效果。

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引言

材料方法

1.1 对象和方法

设计：回顾性病例分析。

时间及地点：于2002年1月至2012年1月在河北省秦皇岛市第一医院骨科完成。

对象：19例随访病例，男11例，女8例。年龄 21-55岁，平均35岁。

纳入标准：经临床检查、影像学检查以及治疗前穿刺活组织病理检查诊断为股骨远端动脉瘤样骨囊肿，无病理性骨折，影像学检查显示包壳完整。

排除标准：合并病理性骨折的患者不适合使用骨水泥填充，需要使用异体骨填充或者行人工假体置换，不在文章病例统计之中。

方法：病例采用连续硬膜外麻醉或者腰硬联合麻醉。患者取平卧位，大腿高位上气囊止血带。根据肿瘤侵及的范围以及位置选择手术入路。原则为开窗后能显露病灶全部。文章病例采用股骨远端外侧入路，切开皮肤、皮下组织，于股外侧肌和股二头肌之间分离，显露股骨外侧髁和股骨远端。少量切开关节囊，检查关节液性状。如果关节液为正常淡黄色透明，则提示未合并病理性骨折。如果为红色或血性关节液，则提示合并骨折。用电刀切开骨膜，显露股骨髁骨皮质。确定开窗部位，先用蒸馏水纱布保护周围正常软组织，避免肿瘤细胞污染周围正常组织。然后用一小骨刀开窗，助手同时用负压吸引器吸除病灶内的液性成分。用骨刀、尖嘴咬骨钳逐步扩大骨窗，以能显露病灶为限。应用大小不等的刮匙仔细刮除瘤腔内肿瘤组织。刮除的同时，不断应用牙科镜子检查刮除情况，做到不留死角。然后用高速磨钻沿各个方向磨除瘤腔内壁表面骨质，扩大瘤腔，额外磨除瘤腔皮质骨下 1-5 mm的骨组织，直至显露正常骨质。磨钻头由大号到小号，边打磨，边用蒸馏水冲洗，边用牙科镜子检查打磨情况，要求不留死角，打磨时间1.5 h。磨钻头为金刚石制备，对骨组织有较强的切割作用，扩大了手术切除的范围，可以达到边缘切除的效果，保证手术的彻底性^[3-4]。病灶经上述刮除、打磨处理后，选用长度合适的AO，LISS钢板和配套螺丝钉备用。制备骨水泥，待骨水泥混匀后约3 min，半黏稠状态时填充入病灶，轻压，填实，然后拧入之前备好的螺丝钉固定。包壳不完整的病例不适合使用骨水泥。

1.2 结果

1.2.1 参与者数量分析 19例患者获得随访，治疗后随访时间12-36个月，平均30.9个月。随访12个月3例，随访24个月2例，随访36个月14例。所有患者治疗后恢复顺利，切口一期愈合，治疗后局部疼痛、肿胀症状缓解，日常生活自理，恢复轻度体力活动。1例2年后局部复发。

1.2.2 典型病例治疗结果动脉瘤样骨囊肿患者经LISS钢板内固定结合骨水泥治疗前后影像学图片，见图1-7。

讨论

动脉瘤样骨囊肿是一种瘤样病变，目前认为性质上属于良性骨肿瘤，病因不清，可发生于任何骨组织，常见部位为长管状骨和脊柱。动脉瘤样骨囊肿好发于4-20岁，一般无明显症状，多数因病理性骨折出现局部肿痛和功能障碍就诊^[10-11] 。发生于骨而向骨外膨胀生长，呈特殊的X射线表现，发生在长骨时，X射线多为偏心型，位于扁骨时病灶呈囊状膨胀，中心型X射线呈溶骨性囊状透明影，动脉瘤样骨囊肿其内容物为充满血液的囊腔血窦，以纤维组织为间隔，间隔中有多核巨细胞聚集，并有骨化。以手术治疗为首选，一般可行刮除治疗，并需要进行植骨和内固定治疗^[12] ，国内外关于动脉瘤样骨囊肿外科治疗研究的文献相对较少^[13-17] 。
3.1 LISS钢板的治疗优势 经皮微创稳定系统即LISS钢板，其设计结合了交锁髓内针的优势和生物型锁定钢板技术融为一体，在治疗过程和疗效方面具有许多优点^[18-22] 。①LISS钢板减少了手术剥离过程中出现的再次血供破坏，钢板固定后减少与骨的接触和压迫，更减少对骨血运的破坏，可以保留创伤骨的血供。②LISS钢板的固定强度好。LISS钢板的硬度在不稳定的股骨远端骨折试验的测试中从200 N/mm到超过1 000 N/mm。LISS钢板螺丝钉尾部与钢板呈锁定状态，因此，LISS钢板的螺丝钉与钢板之间存在着成角稳定性，并且螺丝钉可以从多角度来固定骨折，增加内固定的稳定性。③LISS钢板采用解剖型的设计，治疗中无需预弯，无需大面积的暴露病灶区域，对软组织损伤可以减到最小，明显降低内置物失败率、感染率。
卫永鲲等^[18]采用LISS钢板加同种异体骨移植治疗股骨远端粉碎骨折73例，治疗后随访4-10个月，根据Kolment膝关节功能评定标准，优良率为90.4%。李保良^[23]报告应用LISS钢板治疗胫骨远端骨折32例，其优良率100%。文章病例中使用LISS钢板进行内固定，发现其手术损伤小，出血少，固定牢固，治疗后随访12-36个月，未见内固定物折断、松动等并发症。
3.2 骨水泥填充物的特点   骨水泥在聚合过程中产生热量，对肿瘤细胞有一定的杀灭作用。有研究证实，骨水泥在聚合反应后所产生的热效应可以使骨皮质深部2.0-3.0 mm产生坏死。同时，填充骨水泥还可以改善病变部位骨的强度，在治疗后复查时，还能更早期的判断复发。O’Donnell和Ward等^[24-25]报告骨巨细胞瘤行病灶刮除，骨水泥填充，复发率降低到3%-15%。
3.3 动脉瘤样骨囊肿的复发率   早期单纯的刮除后复发率较高，多在10%-59%^[3] 。早期动脉瘤样骨囊肿治疗后复发率较高，主要原因是手术刮除不彻底。1970年，Bieseker报告66例中44例刮除植骨，26例复发，复发率58%。1968年，Nobler报告33例有2例复发。后来随着手术技术的改进，复发率逐渐下降。韦永中等^[26]报告15例动脉瘤样骨囊肿，行刮除后复发2例，其中术中使用磨钻的4例未见复发。胡永成等^[4]报告使用高速磨钻治疗侵袭性骨肿瘤65例，随访7-41个月，平均随访27个月，3例局部复发，复发率4.6%。也有报道动脉瘤样骨囊肿患者治疗后的复发率在10%-20%^[27-28] 。
文章19例动脉瘤样骨囊肿患者的复发率较低，仅为5%。分析其原因可能与下列因素有关：①刮除彻底。②术中使用磨钻长时间的打磨，避免留下死角。③使用骨水泥填充病灶。张卫华等^[29]报告病灶刮除后应用电刀烧灼加植骨方法治疗动脉瘤样骨囊肿，随访1-5年未见复发。此外，文章病例未发生感染、骨折、内固定物松动、脱出等并发症，但是需要更长期的随访。
3.4 LISS钢板内固定结合骨水泥治疗前的影像学诊断   动脉瘤样骨囊肿的诊断依靠临床症状、影像学检查和病理检查来确定^[30-32] 。动脉瘤样骨囊肿临床主诉以局部疼痛、肿胀为主，无明显特异性。病程往往较长，不易早期发现，女性发病多于男性^[33] 。文章患者病程最长达3年。
动脉瘤样骨囊肿的影像学表现：①X射线检查。早期表现为边缘清晰的溶骨性破坏，膨胀性改变不明显。当骨质破坏进行性扩大时，出现骨膜下囊性膨胀，病灶中可出现粗细不等的骨嵴影。文章病例中，13例呈偏心性，6例呈中心性骨囊肿。13例病灶内可见线条状骨嵴影。②CT检查。主要表现为边界清楚的囊状溶骨性骨破坏，伴有不同程度的膨胀性改变，骨壳内缘呈大小不等的弧形压迹，壳内为不均匀密度区域，可见薄层骨质硬化边。③MRI检查。表现为股骨髁内不规则、混杂信号影，其内可见分隔，以稍长T1、稍长T2信号为主，其内可见   液-液平面^[34] 。
文章中3例患者通过影像学检查诊断为骨纤维异常增殖症，2例患者诊断为骨巨细胞瘤。魏龙晓和麦春华等^[35-36]研究认为X射线片呈现病变的整体形态有优势，结合MRI检查显示病变组织成分综合分析有利于提高动脉瘤样骨囊肿的诊断符合率。曾效力等^[37]回顾分析了43例经手术病理证实的动脉瘤样骨囊肿病例的影像学表现，结果发现，X射线表现为膨胀性骨质破坏，CT表现为溶骨性骨质破坏，MRI表现为混杂信号，病灶内充满囊状液体。与文章中的病例结果相符。
治疗前行穿刺活组织病理检查，17例诊断为动脉瘤性骨囊肿，1例诊断为骨纤维异常增殖症，1例诊断为骨巨细胞瘤，与治疗后病理检查结果符合率为89.5%。穿刺时多点取组织，避免组织取得不全面影响判断。

文章快阅

延伸阅读

动脉瘤样骨囊肿的影像学检查
1.X线
平片示：①偏心型：发生于长骨的多为此型，病灶偏于骨干的一侧，呈吹气臌样膨出至骨外，动脉瘤样骨囊肿内有骨性间隔，似蜂窝状。②中心型：呈溶骨性囊状透明影，最大直径可达10cm。囊内含有粗细不均的骨性间隔，呈多房状，向横的方向扩张。③位于扁骨时，病灶呈囊状膨胀。位于脊柱者除呈囊状膨胀外还可跨越椎间盘，侵入邻近椎体。动脉瘤样骨囊肿如发生于椎体等少见的短管骨，X线检查应注意与骨囊肿、巨细胞瘤、血管瘤、孤立性内生软骨瘤和囊状骨纤维结构不良等鉴别。上述各病均可引起短骨囊状骨质破坏，骨皮质膨胀变薄，其内呈蜂房状，但骨囊肿、孤立性内生软骨瘤和囊状骨纤维结构不良病变的膨胀程度多不如动脉瘤样骨囊肿，也多无本病所见的典型的皂泡样改变。血管瘤具有典型的栅栏状骨质改变，病灶内钙化，以及MRI信号，血管瘤灯泡征特性和慢进慢出的强化表现。孤立性内生软骨瘤虽好发于手足短管骨，但以手部发病率为高，多位于干骺或骨干内，呈轻度膨胀，易骨折，特征性表现为囊内有瘤软骨的钙化，骨囊肿病灶内部多无骨嵴分隔及钙化;单囊型骨纤维结构不良X线多呈较特征性的毛玻璃样改变，纤维组织易钙化及骨化，多有硬化边。对于少数影像学近似病例，传统X线诊断难以定性，多需要CT或MRI进一步检查。

2.CT
2.1为囊状膨胀性骨破坏，其内充满液体密度，均质，无钙化，可见骨性间隔。
2.2局部骨皮质变薄，骨骼膨大。
2.3增强扫描可见有粗大的供血血管，病灶可见斑片状明显强化。
2.4囊内若显示有液－气液平面，上为水样低密度，下为略高密度，则为典型表现。

3.MRI
3.1好发在长管骨的干骺端，病灶呈显著膨胀的囊状表现。
3.2病灶主体于T1WI上呈低信号，T2WI呈高信号，腔内间隔均呈低信号。部分病例T2WI上病灶内出现液－液平面，此为本症的特征性表现，上部高信号区代表浆液而下部低信号区代表含铁血黄素沉积。
3.3病灶周边骨壳呈圆圈样低信号，一般完整，边缘清晰。
3.4增强扫描：病灶内间隔强化。MRI影像ABC的检查也有特征性。因病灶分隔成多数含血的窦腔，所以表现为T1WI呈低等信号，T2WI呈多发不均匀高信号，其间可见纤细的低信号间隔。Munk研究，随T1WI加重，病灶信号强度增高，或者病例出现T2WI可见液—液平面者，上方为高信号(内含去氧血红蛋白的液体)，下方为低信号(内有含铁血黄素)，强烈提示ABC的诊断。另外病灶中心活动度低，增强扫描MRI可以显示病灶边缘性轻度强化，强化特点比CT灵敏度高。